Υγεια - Ζωη

Στοιχεία συμβαλλόμενου

 
Επώνυμο Όνομα
Επάγγελμα Ημερ. Γέννησης
Υπηκοότητα Οικ. Κατάσταση

Διεύθυνση Αλληλογραφίας

Οδός Αρ.
ΤΚ Περιοχή
Τηλ/νο επικοινωνίας email

Πληρωμή Ασφαλίστρου

 

Εξαρτώμενα Μέλη (παρακαλώ συμπληρώστε εάν προτείνονται για ασφάλιση)

Σημείωση: ένταξη εξαρτώμενων μελών επιτρέπετε από ηλικίας 12 μηνών έως και 64 ετών. Από 64 έως 69 ετών υπολογίζεται επασφάλιστρο και για τα άγαμα τέκνα η ηλικία ασφάλισης ορίζεται από 1 έτους έως 16 ετών

 
Επώνυμο Όνομα
Επάγγελμα Ημερ. Γέννησης


 
Επώνυμο Όνομα
Επάγγελμα Ημερ. Γέννησης


 
Επώνυμο Όνομα
Επάγγελμα Ημερ. Γέννησης


 
Επώνυμο Όνομα
Επάγγελμα Ημερ. Γέννησης

Τυχόν προβλήματα υγείας

Σε περίπτωση που πάσχετε από οποιοδήποτε πρόβλημα υγείας, παρακαλώ καταγράψτε.

Καλύψεις & Κεφάλαια (κατά προσέγγιση)

Κεφάλαιο ζωής
Νοσοκομειακή κάλυψη έως:
Εξωνοσοκομειακή περίθαλψη έως
Ποσό απαλλαγής
Θέση νοσηλείας

Πρόσθετες επιθυμητές καλυψεις

Εισάγετε τον κωδικό


Αποστολή